З метою скоординувати зусилля щодо протезування учасників бойових дій, постраждалих осіб, дітей, інших осіб, які втратили кінцівки, зокрема, внаслідок військової агресії російської федерації проти України, за зверненням таких осіб, подальшого внесення відповідної інформації до централізованого банку даних з проблем інвалідності для можливості скористатись особою гарантованим державою правом на отримання безоплатної послуги з післягарантійного ремонту виробу, просимо надавати до Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю інформацію про осіб, що звернулися та щодо яких розглядається питання надання допомоги в протезуванні за рахунок благодійних коштів за формою, що додається.
За результатами розгляду повідомлення Фондом буде надаватися інформація щодо проведення протезування осіб за рахунок коштів державного бюджету, а також щодо звернення з питань протезування такої особи від інших організацій.
ІНФОРМАЦІЙНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
__________________________________________________________________________
(назва організації, контактний телефон)
1. ПІБ особи (повністю) _______________________________________________________
2. Дата народження ____________
3. Місце знаходження ______________________________________________________
(за бажанням особи зазначити лише регіон, область)
4. Контактний телефон __________________ Електронна адреса________________
(за бажанням особи) (за бажанням особи)
5. Статус особи: □ УБД □ постраждалий □ дитина □ інша особа
6. Уражена верхня кінцівка: □ ліва □ права □ двобічна ампутація
7. Уражена нижня кінцівка: □ ліва □ права □ двобічна ампутація
8. Наявна ампутація: □ стопи □ гомілки □ стегна
□ вичленення в гомілковостопному суглобі
□ вичленення в тазостегновому суглобі
□ вичленення в колінному суглобі
□ резекція тазу
□ плече □ кисть □ передпліччя
□ вичленення в плечовому суглобі
□ вичленення в ліктьовому суглобі
□ вичленення в променезап’ястковому суглобі
□______________________________________
(інше)
9. Зазначити кінцівку(ки), яку (які) планується протезувати за благодійні кошти____________________________________________________________________
10. Інформація щодо виробу чи його комплектуючих, що надаються за благодійні коши:
Зразок заповнення (ПРИКЛАД):
|
№ |
Назва виробу |
Назва основних благодійних комплектувальних виробів |
Модель |
Виробник |
Орієнтовна вартість, грн.* |
Примітка |
|
1 |
Протез стегна з вкладишем з силіконової / гелевої композиції |
стопа |
1С30 |
«Otto Bock», Німеччина |
22 342,58 |
Вся комплектація та матеріали за благодійні кошти / вся вартість виробу за благодійні кошти |
|
вузол колінний |
3R80 |
«Otto Bock», Німеччина |
149 940,42 |
|||
|
поворотний адаптер |
4R57 |
«Otto Bock», Німеччина |
21 210,32 |
|||
|
вкладиш із силіконової композиції |
SPFR (HD 20) |
ALPS, США |
6 700,00 |
|||
|
інші комплектуючі |
|
|
|
|||
|
Загальна вартість виробу (орієнтовна) |
200 193,32 |
|||||
|
2 |
Протез плеча |
кисть
|
8К22 |
«Otto Bock», Німеччина |
15 636,08 |
Зазначені комплектуючі планується надати за благодійні кошти |
|
вузол ліктьовий
|
12К27 |
«Otto Bock», Німеччина |
45 500,00 |
|||
|
інші комплектуючі |
|
|
|
|||
|
|
|
|||||
11. Підприємство, яке буде здійснювати протезування:
□ вітчизняне □ закордонне
12. Назва підприємства ____________________________________________________
13.** Згода особи на обробку персональних даних _____________________________
(так/ні)
* - орієнтовна вартість зазначається за наявності цієї інформації
** - надати Фонду копію згоди особи на обробку персональних даних
Керівник організації __________________ ____________ ____________
(інша уповноважена особа) (власне ім’я ПРІЗВИЩЕ) (підпис) (дата)
Інформацію надавати на електронну адресу OYakubovych@ispf.gov.ua.
Контактна особа: Олена Якубович (044) 293 17 60